「 こ と ば 」 使　用　許　可　申　請　書

　　年　　月　　日

ことばのちから実行委員会
委員長　五百木　幸子　　様

　　 　　　　　　　　　　　〒　　　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　所在地　 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　 会社・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　 代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　　

　　　　　　　　　　　　　 （連絡先）　　　　　　　　　　　　　                

　次のとおり計画いたしましたので、使用許可についてご承諾いただきたく、関係書類を添えて申請いたします。
使用する
「ことば」		
使用目的
及び内容		
掲載媒体		
　添付資料：使用イメージ（ポスター、プログラム、ホームページ等）